Basic causes of failuresappliedtoriskanalysis in ionizingradiation medicine practices

Authors

  • Zayda Haydeé Amador Balbona Centro de Isótopos (CENTIS)
  • Antonio Torres Valle Instituto Superior de Tecnologías y Ciencias Aplicadas

Keywords:

basic causesorroot causes, risk analysis, failuremode and effectsanalysis (FMEA).

Abstract

The estate of the art of failure causes appliedtoincidentsornear-misses, in ionizingradiation medicine practices, shows parceledapproaches and thatdoesnotcoverallpossibleinfluencingareas in theevents. Theconformation of standardizedlist of failure causes fortheriskanalysis in these medical practicesallowstheadoption of measuresforimprovement in thequality and safety managementsystem. Itsapplicationtothefailuremode and effectsanalysis (FMEA) as a proactivemethod and alsoduringusing a reactive methodinsideanincident data base facilitatestheimportancedetermination of human errors, equipmentfailures, lack of safety culture, etc., whosepresentlike causes, and thedefinition of themosteffectiveactionwill be adoptedby managers. In theotherside, thisapplicationalsoallowstheterminologystandardization in thebasic causes and theblendingamongtheanalysismethods. Thebasic causes byinfluencingarea of international use, butamp lied and adaptedtothereference medical practices, itispresentedfollowingthenumericalcodificationused in adverse events and near-missesdata bases. Thereisillustrateditsusingbyexperts in theriskanalysiswiththecode SECURE-MR-FMEA 3.0.

Downloads

Download data is not yet available.

Author Biographies

Zayda Haydeé Amador Balbona, Centro de Isótopos (CENTIS)

Graduada de Ingeniería Energética Nuclear en 1986 de la Facultad de Ciencia y Tecnología Nuclear de la Universidad de La Habana. En el 2011 recibe su título de Máster en Ciencias de Instalaciones Energéticas y Nucleares. Graduada del Curso Educacional de Postgrado en protección radiológica y seguridad de las fuentes de radiación (PGEC) de la Facultad de Ingeniería, Universidad de Buenos Aires, Argentina 2000 y del Curso Educacional de Postgrado en seguridad nuclear de la Facultad de Ingeniería, Universidad de Buenos Aires, Argentina 2012. Ha asistido a 2 cursos del Organismo Internacional de Energía Atómica (OIEA) y el Centro Internacio

Antonio Torres Valle, Instituto Superior de Tecnologías y Ciencias Aplicadas

Doctor en Ciencias

References

International AtomicEnergy Agency. 2012; Bonn CallforActionPlatform. https://rpop.iaea.org/,RPOP/RPoP/Content/AdditionalResources/Bonn_Call_for_Action_ Platform/index.htm

Oficina Nacional de Normalización, NC ISO 31010, Gestión del riesgo. Técnicas de apreciación del riesgo.; La Habana, Cuba, 2015.

Oficina Nacional de Normalización, NC ISO/TR 31004, Gestión del riesgo. Implementación de la norma NC ISO 31OOO; La Habana, Cuba, 2016.

Oficina Nacional de Normalización, NC ISO 73, Gestión del riesgo. Vocabulario; La Habana, Cuba, 2015.

International Standard Organization, ISO 31000: Riskmanagement- Guidelines, SecondEdition 2018-02, 2018.

International Nuclear Safety Group, A frameworkforanintegratedriskinformeddecisionmakingprocess; INSAG-25, 2011.

Organismo Internacional de Energía Atómica, Un sistema de retroalimentación sobre la experiencia derivada de sucesos ocurridos en instalaciones nucleares.; Guía de Seguridad, No. NS-G-2.11, 2012.

Deufel Cl, Mclemore L B, Fong De Los Santos L E, Classic K L, et al, Patient safety isimprovedwithanincidentlearningsystem-Clinicalevidence in brachytherapy. Radiotherapy and Oncology. 2017; 125 94–100.

Zheng Y, Johnson R, Zhao L, Ramirez E, Rana S, Singh H, Chackom, Fifty-seventhannual meeting of the American association of physicists in medicine. 2015; Volume 42, Issue 6, Page 3691, WE-G-BRA-01: Patient safety and treatmentqualityimprovementthroughincidentlearning: Experience of a non-academicprotontherapy center.

Williams M V,Improvingpatient safety in radiotherapybylearningfromnearmisses, incidents and errors, The British Journal of Radiology. 2007; 80, 297–301.

SaifulHuq M, Thereport of TaskGroup 100 of the AAPM: Application of riskanalysismethodstoradiationtherapyqualitymanagement, Med. Phys. 2016; 43 (7).

Da Silva Teixeira F C, Failuremode and effectsanalysisbasedriskprofileassessmentforstereotacticradiosurgeryprograms at threecancer centers in Brazil, Medical Physics. 2016, Vol. 43, No. 1,

Safety in RadiationOncology, SAFRON, Disponible en: htps://rpop.iaea.org/SAFRON/Default.aspx, [consulta en febrero de 2017].

Cooke D, Dubetz M, HealthTechnologyAssessmentUnit, Reference guide forlearningfromincidents in radiationtreatment. 2006; HTA Initiative Series N. 22.

Chang A, Schyve P M., Croteau R J., O’leary D S and Loeb J M,The JCAHO patient safety eventtaxonomy: a standardizedterminology and classificationschemafornearmisses and adverse events, International JournalforQuality in HealthCare. 2005; Volume 17, Number 2: pp. 95–105.

Dunscombe P B.,Ekaette E U., Lee Robert C and Cooke D L, Taxonometricapplications in radiotherapyincidentanalysis, Int. J. RadiationOncology Biol. Phys. 2008; Vol. 71, No. 1, Supplement, pp. S200–S203.

Mitchell R J., Williamson A, Molesworth B, Application of a human factorsclassificationframeworkforpatient safety toidentify precursor and contributingfactorsto adverse clinicalincidents in hospital, AppliedErgonomics. 2016; 52 185-195.

Ministerio de Ciencia, Tecnología y Medio Ambiente, Centro Nacional de Seguridad Nuclear, Guía Expectativas del Organismo Regulador sobre la Cultura de Seguridad en las Organizaciones que realizan actividades con Fuentes de Radiación Ionizante. Rev. 00/15. 2015; Resolución No. 3/2015 CITMA.

Torres Valle A., Manual del usuario SECURE-MR-FMEA, Programa de análisis de riesgo basado en matriz de riesgo y FMEA, 2017.

Torres Valle A, Rivero Oliva J J, Montes De Oca Quiñones J, et al, Monitoreo dinámico de riesgo empleando matriz de riesgo en prácticas médicas con radiaciones ionizantes, Revista Nucleus. 2016; No 59. 29-33.

Torres Valle A, Alonso Sampers J L, Alfonso Laguardia R, Jacas Alfonso M, Alonso Fernández D, Morales López J L, Evaluación de riesgo de la práctica de radioterapia con rayos X de kilovoltaje, Revista Nucleus. 2017; No 61. 21-25.

Rodríguez López D, Torres Valle A, Soria Guevara M A, Ayra Pardo F E, Evaluación de riesgos asociados a la producción de generadores de Molibdeno-99/Tecnecio-99m, Revista Nucleus. 2017; No.61. 26-31.

Bomanji J B., Novruzov F and Vinjamuri S, Radiation accidents and their management: emphasis on the role of nuclear medicine professionals, Nuclear Medicine Communications. 2014;Vol 35 No 10.

Xu A Y, Bhatnagar J, Bednarz G, Flickinger J, et al,Failuremodes and effectsanalysis (FMEA) for Gamma kniferadiosurgery, J ApplClinMedPhys. 2017; 18:6: 152–168.

Downloads

Published

2019-05-17

How to Cite

1.
Amador Balbona ZH, Torres Valle A. Basic causes of failuresappliedtoriskanalysis in ionizingradiation medicine practices. rev cuban salud trabajo [Internet]. 2019 May 17 [cited 2025 Jul. 12];20(2):11-8. Available from: https://revsaludtrabajo.sld.cu/index.php/revsyt/article/view/99

Issue

Vol. 20 No. 2 (2019): (Mayo - Agosto)

Section

Original articles

License

Aquellos autores/as que tengan publicaciones con esta revista, aceptan los términos siguientes:
  1. Los autores/as conservarán sus derechos de autor y garantizarán a la revista el derecho de primera publicación de su obra, el cuál estará simultáneamente sujeto a la licencia Creative Commons Reconocimiento-NoComercial-CompartirIgual 4.0 Internacional (CC BY-NC-SA 4.0) Esta licencia permite a otros compartir el trabajo con un reconocimiento de la autoría del trabajo y la publicación inicial en esta revista (componente BY o atribución). Coincidente con la política de Acceso Abierto, no se podrán hacer usos comerciales de los contenidos publicados por esta revista (componente NC). Se permitirán las obras derivadas (remezcla, transformación o creación a partir de la obra original), siempre y cuando sean distribuidas bajo la misma licencia de la obra original (componente SA).
  2. Los autores/as podrán adoptar otros acuerdos de licencia no exclusiva de distribución de la versión de la obra publicada (p. ej.: depositarla en un archivo telemático institucional o publicarla en un volumen monográfico) siempre que se indique la publicación inicial en esta revista.
  3. Se permite y recomienda a los autores/as difundir su obra a través de Internet (p. ej.: en archivos telemáticos institucionales o en su página web) antes y durante el proceso de envío, lo cual puede producir intercambios interesantes y aumentar las citas de la obra publicada. (Véase El efecto del acceso abierto).